Vous avez rédigé une déclaration d’accident du travail et établi une lettre de réserves motivées. Malgré cela, vous réceptionnez une décision de prise en charge au titre de la législation professionnelle de la part de la caisse primaire d’assurance maladie.

 

Vous prévoyez de contester la décision de la caisse primaire.

Vous avez deux mois, à compter de la réception de la notification de la décision de prise en charge pour saisir la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie.

Avant toute chose, il convient de vérifier que lors de la réception du mail de mise à disposition des pièces de l’instruction du dossier, vous avez eu accès à toutes les pièces.

Vous pouvez vous référer à l’article R. 441-13 du code de la sécurité social pour le vérifier.

Dans un deuxième temps, en fonction des données médicales que vous avez recueillies, certificat médical initial volet salarié qui vous l’aurait adressé par mégarde, faits déclarés par la victime lors de la rédaction de la déclaration, vous interroger sur la durée des arrêts de travail prévisible.

Vous pouvez également attendre le délai limite des deux mois pour connaître la durée de l’arrêt de travail. Certificat de prolongation et durée en cours.

Pourquoi ?

1- pour évaluer le coût pécuniaire de l’accident et l’incidence sur le calcul de votre taux de cotisation et décider de contester ou pas l’accident,
2- pour connaître le lien de causalité avec ce qui a été déclaré et la durée prévisible de l’arrêt.
3- Pour définir quels seront les recours gracieux obligatoires à mettre en œuvre lors de votre décision de contester.

Il convient de rappeler que tout ce qui n’a pas été contesté devant le recours gracieux ne peut pas être soumis au juge ensuite.

Ainsi, si vous souhaitez contester non seulement la matérialité du fait accidentel mais également la durée des arrêts de travail, vous devrez alors le prévoir dès l’introduction de votre recours initial.

Vous contester la réalité de la survenance des faits au titre de l’accident du travail, autrement évoqué, la matérialité du fait accidentel, vous saisirez la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie (CRA CPAM) qui vous a notifié la décision. Les mentions des voies et délais de recours sont apposés sur la décision de prise en charge.

Vous souhaitez contester, au surplus, la durée des arrêts de travail, vous saisirez alors la commission médicale de retours amiable.

Il faut trouver l’adresse de la commission médicale : pour cela vous appelez le 3679 et la plateforme vous indiquera cette adresse.

Le recours amiable en contestation de la matérialité de l’accident doit faire apparaître, si vous entendez contester immédiatement la durée des arrêts du travail, la saisine de la commission médicale de recours amiable (CMRA).

En effet, les dispositions du code de la sécurité sociale, prévoient que la CRA CPAM doit attendre la décision de la CMRA avant de rendre une décision sur le dossier.

Récapitulons : vous contestez la matérialité de l’accident du travail devant la CRA CPAM vous la saisirez dans les deux mois de la décision notifiée de prise en charge.

Vous contestez également le lien de causalité des lésions avec le fait accidentel (état pathologique, cause étrangère au travail…) vous saisirez la CMRA en désignant un médecin apte a recevoir les pièces médicales et donner un avis à la commission.

Quel médecin ?

Un médecin de recours ayant l'habitude de traiter ce type de dossier. Nous pouvons vous donner des noms de nos médecins.

Il existe deux délai de rejet implicite différents : CRA CPAM 2 mois à compter de sa saisine, vous considèrerez que votre recours est rejeté, la CMRA 4 mois de rejet implicite.

Si ni l’une, ni l’autre ne vous adressé un accusé de réception de leur saisine en LR/AR même mention des voies et délais de recours, le délai de rejet implicite ne court sous peine de forclusion. Autrement expliqué, le délai de rejet implicite indiqué dans la correspondance ne vous est pas opposable.

Si les accusés de réception des deux commissions le sont dans les formes de la notification, en LR/AR avec mentions des voies et délai de recours, les délais vous sont opposables sous peine de forclusion.

La pratique est qu’il est rare que la CRA CPAM accuse réception de votre recours en LR/AR, par contre les CMRA le font systématiquement, quand elles le font.

Il faut donc être vigilant.

Une fois, le décompte du délai de rejet implicite de 2 mois et de 4 mois effectué, vous disposez de deux 2 mois pour saisir le pôle social du tribunal judiciaire.

Vous devrez le saisir par requête, c’est-à-dire, avec des arguments juridiques et les pièces que vous entendrez utiliser à l’appui de votre recours sous peine d’irrecevabilité.

Vous devrez également saisir le pôle du tribunal judiciaire en contentieux médical pour la contestation de la durée des arrêts de travail si vous souhaitez ne contester que cela.

Nous ne pouvons pas vous donner une trame des recours a mettre en œuvre car chaque cas est différent mais les informations qui vous sont décrites ci-dessus vous permettent de comprendre la complexité du système de contestation.

Dans ce cadre, le cabinet DMA peut gérer pour vous ces contentieux et vous conseiller sur la stratégie à mettre en œuvre.

N’hésitez pas à nous contacter.